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胰岛素

更新时间:2019-01-04 17:28:56
很多糖尿病的患者对胰岛素都不陌生,胰岛素是治疗糖尿病的重要药品,由于近年来糖尿病的患者越来越多,患者对如何治疗糖尿病以及胰岛素就更加的好气,因此我们今天就来对胰岛素做个简介,告诉大家胰岛素的作用以及胰岛素怎么打。

胰岛素简介

胰岛素是由胰脏内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素,同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗。

胰岛素治疗

适应症

1型糖尿病患者,由于自身胰岛β细胞功能受损,胰岛素分泌绝对不足,在发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生胰岛素替代治疗以维持生命和生活。约占糖尿病总人数5%。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗。新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者。在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。对于血糖较高的初发2型糖尿病患者,由于口服药物很难使血糖得到满意的控制,而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能,故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。还有一些特殊情况下也须应用胰岛素治疗:围手术期;出现严重的急性并发症或应激状态时需临时使用胰岛素度过危险期,如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、感染等;出现严重慢性并发症,如糖尿病足、重症糖尿病肾病等;合并一些严重的疾病,如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等;妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女,妊娠期、分娩前后、哺乳期,如血糖不能单用饮食控制达到要求目标值时,需用胰岛素治疗,禁用口服降糖药。继发性糖尿病和特异性糖尿病人。

制剂

胰岛素按照来源和化学结构可分为:动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素

类似物。人胰岛素如诺和灵系列,胰岛素类似物如诺和锐、诺和锐30、诺和平。按作用时间特点可分为:速效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(预混胰岛素类似物),常见速效胰岛素类似物如诺和锐,长效胰岛素类似物如诺和平。临床试验证明,胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。

胰岛素按药效长短分类:

1、超短效:注射后15分钟起作用,高峰浓度1~2小时。

2、短效(速效):注射后30分钟起作用,高峰浓度2~4小时,持续5~8小时。

4、长效(鱼精蛋白锌胰岛素):注射后4~6小时起效,高峰浓度4~20小时,持续24~36小时。

5、预混:即将短效与中效预先混合,可一次注射,且起效快(30分钟),持续时间长达16~20小时。

市场常见的有30%短效和70%中效预混,和短、中效各占50%的预混两种。

胰岛素使用注意

开始胰岛素治疗后应继续坚持饮食控制和运动,并加强对患者的宣教,鼓励和指导患者进行自我血糖监测,以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。

胰岛素的治疗方案应模拟生理性胰岛素分泌的模式,包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。方案的选择应高度个体化,按照血糖达标为驱动的阶梯治疗方案,尽早控制血糖平稳达标。

学会自我观察经常用手指按压注射部位有无硬结、疼痛感,严重时应请教专业医护人员,打针时要避开这些部位。注射胰岛素的人,应自备血糖仪,保证每天自测血糖,了解血糖波动情况,每次将结果记录下来,以便复查时医生调整胰岛素用量。

注射过量的不良反应

如果在治疗中注射胰岛素过量,会导致低血糖,中毒较轻时,主要影响植物神经系统,表现为饥饿、眩晕、苍白、软弱和出汗,也可有震颤、心前区不适,颜面和四肢麻木、头痛。当血糖进一步降低时,影响中枢神经系统,出现发音障碍、复视、肌肉震颤、共济失调,随后神志昏迷和不同程度的惊厥,这种状态即所谓胰岛素休克,如不及时抢救,即可致死。

注射部位须知

注射胰岛素是糖尿病人应该掌握的一项“技术”。除了注射外,部位的选择也很关键,因为合适的注射部位不仅能减少注射的危险,还有助于胰岛素的吸收。

腹部:是应优先选择的部位,因为腹部的皮下脂肪较厚,可减少注射至肌肉层的危险,捏起腹部皮肤最容易,同时又是吸收胰岛素最快的部位。应在肚脐两侧旁开3~4指的距离外注射,越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层。这个部位最适合注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素。

另外,大腿外侧、上臂外侧四分之一部分和臀部也是适合注射胰岛素的部位。

大腿外侧:只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布,不宜注射。注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型(5毫米)笔用针头。

上臂外侧四分之一部分:此处是最不适合自我注射的部位,因为上臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层:自我注射时无法自己捏起皮肤。必须注射上臂时,建议使用超细超短型笔用针头(5毫米)或由医护人员及家人协助注射。

臀部:臀部适合注射中、长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素),因为臀部的皮下层较厚,对胰岛素的吸收速度慢,这样更能很好地控制空腹血糖,同时又无需捏起皮肤也无肌肉注射风险。

胰岛素反应

全身反应

⑴低血糖反应:最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型,特别是消瘦者。一般由于体力活动运动太多,偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、心悸,甚而出现神经症状,如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常,有时可更严重,甚而昏厥、抽搦、状似癫痫,昏迷不醒,以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕,及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解,较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上,继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态;有时可先注胰高血糖素,每次皮下或肌肉1mg,如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松,每次100~300mg于5%~10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量,分析病情,以防再发。在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖(Somogyi效应),由此常导致脆性型,必须尽量避免。

⑵过敏反应:少数病人有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜,极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物,重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素,由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同,且所含杂质极少,引起过敏极罕见,或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。

⑶胰岛素性水肿:糖尿病未控制前常有失水失钠,细胞中葡萄糖减少,控制后4~6日可发生水钠滞留而水肿,可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关,称为胰岛素水肿。

⑷屈光失常:胰岛素治程中有时病人感视力模糊,由于治疗时血糖迅速下降,影响晶状体及玻璃体内渗透压,使晶状体内水分逸出而屈光率下降,发生远视。但此属暂时性变化,一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失,不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。

局部反应

⑴注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生,多见于NPH或PZI初治期数周内,由于含有蛋白质等杂质所致,改变注意部位后可自行消失,不影响疗效。

⑵皮下脂肪萎缩或增生,脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失,多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位;皮下组织增生成硬块,多见于男性臀部等注射部位,有时呈麻木刺痛,可影响吸收,须更换注射部位而保证治疗。

胰岛素抗药性

很少数病者有胰岛素抗药性,每日胰岛素需要量超过200U,历时48小时以上,同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。免疫反应,由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体,一般属IgG类,尤以牛胰岛素易于产生。因而,此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。

处理方案:

①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生,缓解抗药性;

②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合;

③在抗体浓度明显增高的患者,必要时可试服强的松,30mg~40mg/d,分3次服,大多也可于1~2周内使胰岛素剂量明显减少,见效后渐减,停强的松。治程中,须密切观察病情和血糖,以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。

胰岛素治疗肾病只能说是降糖的,患者在使用的时候,一定要经常检测血糖,一旦发现低血糖现象,应该及时调整胰岛素用量。

胰岛素说明

药理作用

促进血循环中葡萄糖进入肝细胞、肌细胞、脂肪细胞及其他组织细胞合成糖原使血糖降低,促进脂肪及蛋白质的合成。

适应症

主要用于糖尿病,特别是胰岛素依赖型糖尿病:

1.重型、消瘦、营养不良者;

2.轻、中型经饮食和口服降血糖药治疗无效者;

3.合并严重代谢紊乱(如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸酸中毒)、重度感染、消耗性疾病(如肺结核、肝硬变)和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性心肌梗塞、脑血管意外者;

4.合并妊娠、分娩及大手术者。也可用于纠正细胞内缺钾。

不良反应

1.过敏反应多数为使用牛胰岛素所致,它作为异体蛋白进入人体后可产生相应抗体如IgE并引起过敏反应。一般反应轻微而短暂,偶可引起过敏休克。可用猪胰岛素代替,因其与人胰岛素较为接近。

2.低血糖症为胰岛素过量所致,正规胰岛素能迅速降低血糖,出现饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状,严重者引起昏迷、惊厥及休克,甚至脑损伤及死亡。长效胰岛素降血糖作用较慢,不出现上述症状,而以头痛和精神情绪、运动障碍为主要表现。

为防止低血糖症的严重后果,应教会病人熟知反应,以便及早发现和摄食,或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。必须在糖尿病中鉴别低血糖昏迷和酮症酸中毒性昏迷及非酮症性糖尿病昏迷。

3.胰岛素耐受性产生急性耐受常由于并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致。此时血中抗胰岛素物质增多,或因酮症酸中毒时,血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用。出现急性耐受时,需短时间内增加胰岛素剂量达数千单位。产生慢性耐受的原因较为复杂(系指每日需用200U以上的胰岛素并且无并发症者)。可能是体内产生了抗胰岛素受体抗体(AIRA),对此可用免疫抑制剂控制症状,能使患者对胰岛素的敏感性恢复正常;也可能是胰岛素受体数量的变化,如高胰岛素血症时,靶细胞膜上胰岛素受体数目减少;还可能是靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常。此时换用其他动物胰岛素或改用高纯度胰岛素,并适当调整剂量常可有效[3]。

用量用法

一般为皮下注射,1日3~4次。早餐前的1次用量最多。午餐前次之,晚餐前又次之,夜宵前用量最少。有时肌注。静注只有在急症时(如糖尿病性昏迷)才用。因病人的胰岛素需要量受饮食热量和成分、病情轻重和稳定性、体型胖瘦、体力活动强度、胰岛素抗体和受体的数目和亲和力等因素影响,使用剂量应个体化。可按病人尿糖多少确定剂量,一般24小时尿中每2~4g糖需注射1个单位。中型糖尿病人,每日需要量约为5~40单位,于每次餐前30分钟注射(以免给药后发生血糖过低症)。较重病人用量在40单位以上。对糖尿病性昏迷,用量在100单位左右,与葡萄糖(50~100g)一同静脉注射。此外,小量(5~10单位)尚可用于营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬变初期(同时注射葡萄糖)。

注意事项

1.胰岛素过量可使血糖过低。其症状视血糖降低的程度和速度而定,可出现饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕、共济失调、震颤、昏迷,甚至惊厥。必须及时给予食用糖类。出现低血糖休克时,静注50%葡萄糖溶液50ml。必要时,再静滴5%葡萄糖液。注意必须将低血糖性昏迷与严重酮体血症相鉴别。有时在低血糖后可出现反跳性高血糖,即Somogyi反应。若睡前尿糖阴性,而次晨尿糖强阳性,参考使用胰岛素剂量,应想到夜间可能有低血糖症,此时应试行减少胰岛素剂量,切勿再加大胰岛素剂量。

2.为了防止血糖突然下降,来不及呼救而失去知觉,应给每一病人随身记有病情及用胰岛素情况的卡片,以便不失时机及时抢救处理。

3.注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应。故需经常更换注射部位。

4.少数可发生荨麻疹等,偶有过敏性休克(可用肾上腺素抢救)。

5.极少数病人可产生胰岛素耐受性:即在没有酮症酸中毒的情况下,每日胰岛素需用量高于200单位。其主要原因可能为感染、使用皮质激素或体内存在有胰岛素抗体,能和胰岛素结合。此时可更换用不同动物种属的制剂或加服口服降血糖药。

6.低血糖、肝硬变、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等病人忌用。

7.注射液中多含有防腐剂,一般不宜用于静注。静注宜用针剂安瓿胰岛素制剂。

药物的相互作用

1.增强其作用的药物:口服抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药物、甲氨蝶呤等可与胰岛素竟争血浆蛋白,使血中游离胰岛素升高;口服降血糖药与胰岛素有协同作用;同用蛋白同化激素能减低葡萄糖甜量,增强胰岛素的作用;乙醇、氯霉素等据称可加强胰岛素的作用。

2.拮抗其作用的药物:肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等均能升高血糖,合用时能对抗胰岛素的降血糖作用,噻嗪类利尿药、口服避孕药及烟酸衍生物,据称亦可减低胰岛素的降血糖作用,β受体阻滞剂,可阻断肾上腺素的升高血糖反应,干扰机体调节血糖功能,与胰岛素合用时,要注意调整剂量,否则易引起低血糖[3]。

中毒

胰岛素是由家畜的胰腺内提取的一种多肽激素,按其生产来源可分为动物胰岛素、半合成人胰岛素及DNA重组生物合成人胰岛素、胰岛素类似物四类,按作用时间特点分为超短效、短效、中效、长效、超长效五类。此外,还有超短效和中效的预混胰岛素。主要用于治疗糖尿病,特别是胰岛素依赖型糖尿病,亦在合并严重代谢紊乱、合并妊娠、分娩和大手术者等情况下使用。

胰岛素为胰岛β细胞分泌的激素,能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化,促进糖原合成,抑制糖原分解和糖异生,使葡萄糖的利用增加和生成减少,从而降低血糖。临床上在以下情况,注射剂量过大或饮食失调;应用低纯度胰岛素改为高纯度胰岛素后未适当减量;合并严重肝、肾疾病,垂体、甲状腺功能低下等;合用抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类、甲氨蝶呤等药物。人体多次接受胰岛素注射约1个月后,其循环中可出现胰岛素抗体,可引起局部或全身的变态反应。长期同一部位反复注射胰岛素,局部脂肪组织可出现萎缩或肥厚。胰岛素还可引起钠的再吸收增加和水钠潴留,导致水肿。在糖尿病治疗过程中,当血糖迅速下降,影响了晶状体和玻璃体内的渗透压,使晶状体内水分溢出而使屈光率下降,发生远视。

胰岛素临床反应

1.低血糖反应

可出现交感神经系统过度兴奋症状,如强烈饥饿感、大量出汗、颤抖、心悸、焦虑、无力、颜面苍白等;严重者出现神经低血糖症状,累及大脑皮质时,表现为精神不集中、头晕、困倦、迟钝、视力障碍、步态不稳,也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现,累及皮质下中枢、中脑、延髓等部位时,可出现神志不清、舞蹈样动作,甚至张力性、阵挛性痉挛,锥体束征阳性,乃至昏迷、血压下降;若病情严重且历时较久,则脑细胞不可逆损害,呈现去大脑皮质的某些特征,可遗留性格改变、痴呆等症状。老年人,尤其是有较长糖尿病病程或胰岛素注射史者,往往缺乏典型的低血糖症状,一旦发生低血糖即表现为昏迷。新生儿及婴幼儿时期低血糖的表现以惊厥为主。

2.过敏反应

少见,局部可出现发红、肿胀、烧灼感、发痒等,全身反应可出现荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、血管神经性水肿、哮喘,偶有过敏性休克。

3.水肿

治疗初期可发生轻度水肿,少数可为全身性水肿。

4.皮肤

注射部位皮肤发红,出现皮下结节和皮下脂肪萎缩或肥厚等。

5.视力障碍

部分患者屈光失常,可致视力模糊。

实验室检查

血液检查,可证明毒物。低血糖发作时血糖低于2.8mmol/L。

胰岛素中毒诊断

胰岛素中毒的诊断要点为:

1.病史有胰岛素注射史。

2.临床表现

(1)低血糖反应:可出现交感神经过度兴奋症状,严重者出现神经低血糖症状。发作时血糖低于2.8mmol/L。

(2)过敏反应:出现发红、肿胀等局部反应和(或)荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等全身反应,偶有过敏性休克。

(3)水肿:轻度水肿和(或)全身性水肿。

(4)注射部位皮肤出现皮下结节和皮下脂肪萎缩或肥厚等。

(5)部分患者出现视力模糊。

3.药物分析血液中查及毒物。

治疗

胰岛素中毒的治疗要点为:

1.低血糖的治疗

轻者吃些糖果、糖水等食物,即可缓解。重症则须静脉注射50%葡萄糖注射液60~100ml后,再给5%~lO%葡萄糖注射液持续滴注。血糖不能达标或神志不清者可皮下注射胰高血糖素0.5~1mg。神志不清者,多半是存在脑水肿,可静脉注射甘露醇、糖皮质激素。对注射长效胰岛素者,须密切观察数日,防止低血糖反复。

2.过敏反应的治疗

对于局部反应者,绝大多数不需要采取特殊处理,可自然消退。若持续存在,可更换胰岛素制剂种类,使用抗组胺药或糖皮质激素,以及脱敏疗法等。严重过敏反应者须停止或暂时中断胰岛素治疗。

3.胰岛素水肿的治疗

轻者可自然消退,重症或合并淤血性心力衰竭者,须利尿等对症处理。

4.局部脂肪萎缩或肥厚

由于长时间在同一部位注射胰岛素引起,停止在注射部位注射后可缓慢自然恢复,为防止其发生,应经常更换注射部位。屈光失常多属暂时性改变,常于数周内自然恢复[5]。

规格

针剂:每瓶400单位(10ml)、800单位(10ml)。针(粉):50u,100u,400u。


广大患者不要因为胰岛素的功效而盲目胡乱使用,有任何问题请及时就医,并在医生的指导下使用胰岛素。


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