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新生儿惊厥

更新时间:2010-05-05 15:43:57
新生儿惊厥( neonatal convulsion )是指由多种原因(产伤、缺氧、代谢异常、感染及先天畸形等)引起的中枢神经系统功能暂进性紊乱的一种症状,是脑组织部分神经元突然发生不同程度异常放电导致全身或局部肌肉不随意的收缩运动。是新生儿期常见的急症,它既可为良性,也可为病情险恶的表现,对脑发育有一定的影响,故一旦发生,应紧急处理并查明病因。新生儿惊厥的类型并不有助于区别是局灶性中枢神经系统病变还是代谢性疾病。大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善,新生儿大脑皮质的原发性抑制

病因

  惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起但这种异常放电可由许多原发性颅内病变(脑膜炎,脑血管意外,脑炎颅内出血,肿瘤)引起,或继发于全身性或代谢性(如缺血缺氧低血糖,低血钙,低血钠)疾病

  感染可引起惊厥脑膜炎常有惊厥,败血症也可发生,但一般不出现此征革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒风疹病毒,梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神经系统感染常引起惊厥。

  缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前分娩时和分娩后,并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生。

  低血糖在糖尿病母亲的新生儿小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见。足月儿血糖<40mg/dl(2.2mmol/L),低出生体重儿<30mg/dl(1.7mmol/L)为低血糖;并不是这种血糖水平的新生儿都有症状长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。

  低血钙定义为血清钙水平<7.5mg/dl(<1.87mmol/L)常伴血清磷>3mg/dl(>0.95mmol/L),和低血糖一样,可以无症状低血钙常和早产及难产有关。

  低血镁不常见但当血清镁<1.4mEq/L时能引起惊厥。低血镁常与低血钙有关,低血钙婴儿用足量钙剂治疗后惊厥仍持续存在时应考虑低血镁。

  高钠血症或低钠血症可引起惊厥口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分,或粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症。

  先天性代谢性疾病如氨基酸或有机酸尿症可出现新生儿惊厥,维生素B6 缺乏或维生素B6 依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗。

  其他原因引起的更难诊断和治疗的惊厥包括脑室内出血后遗症,产伤,撤药综合征和中枢神经系统畸形母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥。

临床表现

  新生儿惊厥常见的是局灶性的可能难以辨认。游走性阵挛性肢体抽动,交替性半侧肢体惊厥或原发性大脑皮质下惊厥(呼吸骤停,咀嚼运动,持续性眼偏斜肌张力发作性改变)都是常见的。很少有癫痫大发作。

  阵挛性肌肉活动伴肌张力增高和烦躁不安必须与真性惊厥相区别烦躁不安只有在刺激后才会产生阵挛,握住肢体不动可制止阵挛。而惊厥是自发产生的握住肢体时仍感觉到肢体的抖动。

诊断

  血液检测

  应从测定血糖血钠,血钾,血氯血CO2 ,血钙和血磷开始评价。血糖试条纸可快速测定血糖同时应测定静脉血糖的确切值。应作外周血和脑脊液培养;脑脊液必须通过显微镜检查白细胞,红细胞和微生物并测定糖和蛋白质的水平。根据临床情况作进一步的代谢性检查(如动脉血pH值,血气血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定)。头颅X线可发现颅内钙化,长骨摄片可揭示先天性感染(如风疹梅毒),脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助,对惊厥的治疗和随访有益正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆,脑电图显示弥漫性异常则预后不佳,头颅超声或CT可确定颅内出血应该考虑母亲滥用毒品。

检查

  (一) 体检 全面的体格检查是十分重要的惊厥类型、头围大小、肌张力变化黄疸程度、颅内压增高征等均有助于诊断。

  (二) 辅助检查:

  1血糖、电解质测定 异常提示相应的代谢异常如低血糖、低血钙、低血镁低血钠、高血钠等。

  2色氨酸负荷试验  口服50~100mg/kg色氨酸液,新生儿尿中出现大量的黄嘌呤酸,可诊断为维生素B6缺乏病或依赖病

  3血红蛋白、血小板、红细胞压积下降凝血酶原时间延长,脑脊液呈血性,镜检见红细胞提示有颅内出血的可能。

  4外周血白细胞总数增加、C反应蛋白阳性、IgM含量增加血沉加快等提示感染。

  5脑脊液检查 对诊断颅内感染、颅内出血有帮助。

  6颅骨X线检查 可见颅骨骨折、畸形、先天性感染的钙化点头颅透照,可协助诊断硬脑膜下血肿及脑积水。

  7脑电图(EEG) 判定脑部病变的严重性及性质。新生儿EEG异常有以下特点: ① 双侧同步棘慢波少见,惊厥放电倾向局限于一侧脑半球好发于枕部及中央区,有时两半球同时放电。② 阵发性放电可见于无临床惊厥者有临床惊厥者EEG有时可正常,故EEG正常不能排除惊厥诊断。③ 围生期缺氧或产伤所致惊厥生后1周内EEG诊断价值最大,此后即使发生为严重神经系统后遗症,EEG也可变为正常。

  8头部CT及颅脑超声波 对判定脑部病变的部位及性质有一定意义。

  鉴别新生儿尤其是早产儿是否惊厥有时很难任何奇异的一过性现象或细微的抽动反复性、周期性出现,尤其伴有眼球上翻或活动异常又有惊厥的原因时应考虑是惊厥发作。

鉴别诊断

  惊厥应与下列现象鉴别:

  1新生儿惊跳:为幅度较大、频率较高、有节奏的肢体抖动或阵挛样动作将肢体被动屈曲或变换体位可以消除,不伴眼球运动或口颊运动。常见于正常新生儿由睡眠转为清醒时受到外界刺激时或饥饿时。而惊厥为无节奏抽动,幅度大小不一不受刺激或屈曲肢体影响,按压抽动的肢体试图制止发作仍感到肌肉收缩,常伴有异常眼口颊运动。

  2非惊厥性呼吸暂停:此发作于足月儿为10~15秒/次,早产儿为10~20秒/次,伴心率减慢40%以上而惊厥性呼吸暂停发作,足月儿15秒/次,早产儿20秒/次不伴心率改变,但伴有其他部位抽搐及脑电图改变。

  3快速眼运动睡眠相:有眼部颤动、短暂呼吸暂停、有节奏咀动.面部怪相微笑、身体扭动等。但清醒后即消失。

并发症

  新生儿惊厥容易发生舌咬伤窒息、脑缺氧等并发症,因该密切注意新生儿的护理和预防保健。

治疗

  首先是针对原发病变其次是惊厥。除非是表现为呼吸暂停的惊厥,通常惊厥过程中不用止痉因为一般它们是自限性的,很少危及新生儿的生命功能。

  如果血糖低应给予10%葡萄糖2ml/kg静注;如果有低血钙,给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg(含18mg/kg)(注意:给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min,同时作连续的心脏监护)应避免渗出血管外,因为会引起皮肤腐蚀,如果有低血镁给予50%硫酸镁0.2ml/kg肌注。应用抗生素治疗感染。

  在确定惊厥原因检查开始后应立即针对惊厥本身治疗。选用苯巴比妥,给予负荷量20mg/kg静注如果惊厥未停止,可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止,或最大用量40mg/kg已给予维持治疗在12小时后开始。剂量从3~4mg/(kg.d)起,根据临床反应和血清药物浓度可增加至5mg/(kg.d)。苯巴比妥必须静脉给药,特别在惊厥反复发作或长时间发作时当惊厥控制后,苯巴比妥可给予口服,苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml(65~170μmol/L)

  如果需要第2种药物可用苯妥英,负荷量为20mg/kg,在新生儿唯有用静脉注射才有效,应分成2次(10mg/kg)缓慢静脉注射,以防止低血压和心律紊乱。新生儿苯妥英中毒的体征很难发现持续的高浓度将是有害的。如果能测血浓度,危险性就会减少维持量从5mg/(kg.d)开始,分2次使用,根据临床症状和血浓度进行调整苯妥英的有效治疗血浓度为10~20μg/ml(40~80μmol/L)。

  对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察药物过量可导致呼吸抑制,而呼吸骤停将比惊厥本身更危险,抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止。

预防

  新生儿惊厥的长期预后与病因直接有关蛛网膜下腔出血导致的新生儿惊厥预后较好,而Ⅲ或Ⅳ级脑室内出血者发病率高。约50%因缺血缺氧而导致惊厥的新生儿可发育正常早期惊厥往往与最高的发病率和死亡率有关。惊厥时间愈长,新生儿愈可能有以后的神经损害(如脑瘫脑发育迟缓)。

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