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  小儿尿床    一般说来,小孩在1岁或1岁半时,就能在夜间控制排尿了,尿床现象已大大减少。但有些孩子到了2岁甚至2岁半后,还只能在白天控制排尿,晚上仍常常尿床,这依然是一种正常现象。大多数孩子3岁后夜间不再尿床。但是如果3岁以上还在尿床,次数达到一个月两次以上,就不正常了。   3岁以上的小儿尿床可能与下面的这些因素有关:   遗传因素   夜遗尿通常在家族中显性遗传,若父母都曾为夜遗尿患者,他们的孩子便有3/4机率尿床。若父母一方有曾为尿床患者,他们的孩子有1/2的机率患病。   疾病因素   蛲虫症(虫体对尿道口的刺激)、尿路感染、肾脏疾患、尿道口局部炎症、脊柱裂、脊髓损伤、骶部神经功能障碍、癫痫、大脑发育不全、膀胱容积过小等等,但因病引起的遗尿只占很小的比例。绝大多数孩子的尿床与精神因素、卫生习惯、环境因素等有关。  睡眠很深,不能及时醒来排尿  部分患儿没有受到排尿训练,如长期使用尿布,父母夜间不唤醒孩子,抱孩子去厕所撒尿,甚至有些父母在孩子躺在床上睡眠时帮他们排尿,造成孩子睡眠中排尿的习惯。久之,容易发生夜间尿床。  膀胱的夜间控制能力发育迟缓  夜遗尿患者随年龄的增长,症状或许有所改善,停止尿床,但停止夜遗尿可能需要几年的时间,甚至有1%的人进入青春期后还继续尿床。   环境因素   突然换新环境;气候变化如寒冷等。此外,孩子入睡前饮水过多;吃了西瓜等含水量多又有利尿作用的水果;父母在孩子夜间有便意时没有及时把尿等都会造成孩子尿床。  不能产生足够的控制尿激素ADH   另外,还有20-30%的夜遗尿孩子在睡眠中,身体不能产生足够的控制尿激素ADH,控制尿激素是一种由人体自然产生并可减少尿液量的激素。   如何驱赶“夜尿虫”   如果是疾病因素引起的,先治疗疾病。排除了疾病因素,是由于不良生活习惯造成的遗尿,可以通过耐心的教育,解释和劝慰来纠正。首先要帮助孩子了解遗尿症是暂时的功能失调,消除精神负担,配合治疗是可以治愈的。  ·为避免孩子夜间熟睡后不易醒,白天应注意不要过度疲劳,中午最好安排一个小时的睡眠时间。  ·晚饭菜中少放盐,少喝水,少喝汤。  ·睡觉前制止孩子过度兴奋,要孩子养成睡觉之前排空小便再上床的习惯。  ·父母要培养孩子自觉起床小便的习惯。入睡前提醒孩子自我默述“今晚x点起来小便”,父母还可以在孩子经常遗尿的钟点到来之前叫醒他,让他在清醒状态下小便。  ·训练孩子白天憋尿也可作为一种方法,每当出现尿意时主动控制暂不排尿,开始可推迟几分钟,逐渐延长时间。  在治疗过程中,对孩子时常鼓励能加强他们的信心,起到事半功倍的作用。哪一天没有尿床,就给予表扬和鼓励,这样可以增加孩子参与治疗的积极性。另外。父母千万不要责怪,惩罚孩子。   小儿尿床的处理方法   1.还需注意睡前应尽量减少小儿的摄入量,鼓励小儿在在膀胱容量最大时排尿,帮助小儿树立战胜尿床习惯的自信心。    2、还可摸清患儿大致尿床的时间,争取在尿床前叫醒或者用闹钟惊醒患儿,从而逐步养成定时起床排尿的习惯。   3、如以上效果均不佳时,再考虑在医生的指导下用一些药物配合治疗。   4.至于一些由于器质性疾病(如大脑发育不全、脊柱发育不全、泌尿道畸形、脊柱裂等)所引起的遗尿症,则应该请医生给予治疗。

【小儿尿床概述】

  小儿尿床有原发性和继发性之分。

  小儿原发性遗尿症,俗称尿床,是指睡眠状态把尿液排泄在床上,当事人不得而知或在梦中发生,醒后才知道。多为单纯性持续性,即除尿床外无其它伴随症状,无器质性病变,理化检查均在正常范围。尿床者的绝大多数都是原发性的。有2~4%的患儿遗尿症状可持续到成年期。遗尿症的危害是由于自尊长期受损而导致的心理障碍。

  小儿继发性遗尿不分白天夜晚、床上或非床上、清醒或非清醒状态均可发生,除尿床外还有其它更明显临床症状和病理表现,多为器质性病变,诸如下尿路梗阻、膀胱炎、神经原性膀胱(神经病变引起的排尿功能障碍)等疾病,多为伴随性和一过性,即可随其它病变好转而好转。

  以下着重探讨的是原发性遗尿症(又称功能性遗尿)。

【小儿尿床的病因学】

  原发性遗尿的病因可能与以下因素有关:

  1.睡眠觉醒功能障碍 睡眠觉醒功能发育迟缓、睡眠过深,不能接受来自膀胱的尿意而觉醒,发生骶部神经反射性排尿。

  2.膀胱发育延迟、功能异常 不能安全行使自主控制能力而出现储尿期的无抑制性收缩,使膀胱容量小、敏感性高、顺应性差;膀胱充盈期和收缩期感知能力不高,对大脑皮层的刺激强度低于睡眠觉醒阈值;膀胱压力感受器功能异常,不能提供预警信息等,使之未醒先尿。膀胱内脏神经功能紊乱,逼尿肌不稳定,严重者导至昼夜尿频尿急尿失禁,即膀胱过度活动症。

  3.内分泌因素 抗利尿激素(ADH)分泌减少,正常人ADH分泌白天比夜间少(1:2.5),尿量随ADH的分泌而发生相反的变化(白天和夜间尿量比约为3-4:1),部分遗尿的孩子因夜间ADH的分泌不足(1:1.4)致夜间尿量增多,产生稀释尿,加重膀胱的负担而遗尿。

  4.遗传因素 遗尿症患者中约有30-40%有家族史,经研究认为是多基因遗传,发生的概率由于种族、地域不同有一定差异。一般双亲遗尿患者孩子发生率为77%,单亲遗尿患者孩子发生率为44%,双亲均无遗尿使者孩子发生率仅15%。

  5.先天性脊柱裂 骶椎隐裂者普遍存在骶神经兴奋性降低,上传功能障碍,导致膀胱充盈信息不能有效激发骶神经兴奋并将此兴奋信息及时上传至中枢。脊柱裂者甚至会阴部的痛觉也不能上传,脊柱裂如失去早期手术的机会,将终身遗尿。

  6.精神因素 包括各种精神、躯体方面的应激,均可构成对儿童的严重打击。特别在5岁前,自主排尿能力即将行成时,若遇不良精神因素,如失去亲人,受到惊吓,与父母分离,家庭成员矛盾,父母离异,变换环境,入托,新添弟妹,因病住院或手术。均可造成患儿精神紧张、焦虑,使正在形成的排尿习惯受到破坏,致继发性遗尿。成年期遗尿与心理压力关系密切,如高考后遗尿初发或复发者。强烈的精神刺激会成为孩子及成人持久的难治性遗尿的原因。

  7.排尿习惯训练不当 没有给儿童进行及时的排尿训练,如儿童使用一次性纸尿裤的时间过长,没有半夜叫患儿撒尿的习惯,以至于不能让患儿养成自己控制排尿的习惯,这样患儿就不容易形成膀胱充盈后起床排尿的条件反射。

  8.环境因素 包括突然换新环境,温度变化如寒冷、游泳,患儿入睡前饮水过多等都会造成患儿尿床。

【小儿原发性遗尿症的诊断】

  3岁以内的幼儿由于智力发育未全,排尿习惯尚未养成,夜间尿床属于生理现象。3~5岁或因精神刺激、贪玩少睡、过度疲惫而引起的遗尿,也不属于病态;如果每夜都尿床,而且很难叫醒,就应该重视。若5岁以后仍然尿床,每周>2次,并且持续半年以上者即可诊断为遗尿症。诊断原发性遗尿的原则主要为排除继发性遗尿的各种病因。①病史:注意有无遗传因素,遗尿是否由婴儿开始,后来才出现的及日间有尿频尿失禁者可能是继发性遗尿。同时有便秘或神经系疾患者可能继发于神经原性膀胱。②体检:作全身详细体检,特别注意肛门括约肌张力是否正常,有无脊柱裂,会阴部感觉有无减退及下肢活动是否正常。③实验室检查:尿常规、尿培养。④X线检查:腰骶平片观察有无脊柱裂,膀胱尿道造影观察有无机械性梗阻。⑤尿流动力学检查:尿流率检查观察有无下尿路梗阻,膀胱内压测定观察有否无抑制性收缩。

【小儿原发性遗尿症的分型】

  江苏省江阴市板桥诊所遗尿专科根据原发性遗尿症的临床特点把该病分为四型,对选择治疗方案时具有参考价值。

  昼夜尿频型:夜尿次数多,经常>1次,伴有白天尿频。病理机制是膀胱排尿机能调节障碍。

  觉醒障碍型:觉醒障碍突出,白天无尿频。病理机制是神经传导功能调节障碍。

  夜间多尿型:夜间尿量多,但是尿床的次数不多,白天无尿频。病理机制是夜间抗利尿激素分泌功能调节障碍。

  混合型:a.昼夜尿频+觉醒障碍,b.昼夜尿频+夜间多尿,c.觉醒障碍+夜间多尿。

【小儿原发性遗尿症的治疗措施】

  一.一般治疗不可忽视

  养成良好的作息制度和卫生习惯,避免过劳,掌握尿床时间和规律,夜间用闹钟唤醒患儿起床排尿1~2次。白天睡1~2小时,白天避免过度兴奋或剧烈运动,以防夜间睡眠过深。在整个疗程中,要树立信心。逐渐纠正害羞、焦虑、恐惧及畏缩等情绪或行为,照顾到患者的自尊心,多劝慰鼓励,少斥责、惩罚,减轻他们的心理负担,这是治疗成功的关键。要正确处理好引起遗尿的精神因素,通过病史了解导致遗尿的精神诱因及可能存在的心理矛盾,对于可以解决的精神刺激因素,应尽快予以解决,对原来已经发生或现实客观存在主观无法解决的矛盾和问题,要着重耐心地对进行教育,解释,以消除精神紧张,以免引起情绪不安。晚饭后避免饮水,睡觉前排空膀胱内的尿液,可减少尿床的次数。

  二.儿童尿床的行为疗法很有必要

  1.排尿中断训练:鼓励孩子在每次排尿中间中断排尿,自己从数1数到10,然后再把尿排尽,这样能训练并提高膀胱括约肌控制排尿的能力。

  2.忍尿训练:白天让孩子多饮水,当有尿意时,让他忍住尿,每次忍尿不超过30分钟,每天训练1~2次,使膀胱扩张,增加容量,从而减少夜间排尿的次数。

  3.定时训练:在以往晚间经常尿床的时间提前半小时用闹钟结合人为叫醒,让其在室内来回走动,或者用冷水洗脸,使在神志清醒状态下把尿排尽,目的也是有助于建立条件反射。

  4.家长要及时发现孩子尿床,督促孩子自己排空残余尿、擦干局部、更换内裤及干床处理。

  5.总结记录:要求家长每天记录尿床的原因、次数,在日程表上对尿床、不尿床都作个记号,每周总结一次,找出原因,当孩子有进步时应给鼓励。

  三.药物治疗

  常用药物:1.丙咪嗪,有兴奋作用,可减轻睡眠深度,每晚口服25~50mg,适用于觉醒障碍型。2.奥昔布宁,别名尿多灵,能降低膀胱内压,增加容量,减少不自主性的膀胱收缩,入睡前口服2.5~5mg,适用于昼夜尿频型。3.麻黄素,睡前口服25mg,可增加膀胱颈部和后尿道的收缩力,同时有兴奋中枢作用,可用于混合型。4.去氨加压素:是一种人工合成的抗利尿激素,别名弥凝,睡前口服0.2mg~0.4mg/次,适用于夜间多尿型。

  联合应用阿米替林、去氨加压素和奥昔布宁是目前认为治疗顽固性混合型遗尿症有效的三联药物(参考资料:中国实用儿科杂志 2008年7月第23卷第7期·135 ·)。以3个月为一疗程,优点是有效率与下述的SNM疗法接近,缺点是有不同程度的副作用并且停药后易复发。以上药物属于处方用药,丙咪嗪和阿米替林为抗抑郁症药,所示剂量为成人用量,小儿应以每公斤体重进行计算。

  中医治疗遗尿症主张“望问闻切”辨症施治方能收效,四诊中的望、闻、切(把脉)目前还不具备网络遥感技术,网上实施准确的辨症施治其难度很大。中成药副作用虽小,效果则有待提高。

  遗尿偏方:①丁桂暖脐帖敷于肚脐神阙上,每夜一贴,使用方便,药店有售,容易购买,也是一种简单易行价廉物美的敷脐药兜。②麻黄3~10克,水煎服,曾有报导,短期效果尚可,不宜久服。③补骨脂10克粉碎后炒鸡蛋,连吃10天,中药补骨脂补肾温脾,主治肾阳不足引起的尿频、遗尿,药物副作用为食欲减退、贫血、白血细胞减少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。户外活动时间较长时,于活动前3日停止内服。治疗时间忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡萝卜等。④熟白果每日5~7枚,连吃10天,白果有小毒,不宜久服。⑤五倍子3克,研末,醋调外敷脐部,10天为一疗程。⑥熟白果每日5~7枚,连吃10天。上述偏方效果有不确定性,“是药三分毒”,不宜长期服用。

  四.物理疗法:可采用闹钟定时促醒、针灸、按摩、电针、器械效正等方法。物理疗法无药物的付作用,不易复发,是联合国卫生组织倡导的首选方法。器械校正尿床目前国内尚未广泛应用,在美国有应用夜尿警报器校正的。它是通过长时期的“尿床即被叫醒”,形成一种条件反射,来达到治疗的目的。一般治疗约需半年以上。2006年开始,我国有了自己的知识产权相关产品,如:相当于美国夜尿警报器的尿床提醒器、用于成年人的穴位按摩型遗尿治疗仪、用于儿童的TENS低频脉冲型遗尿治疗仪。

  四.物理治疗

  SNM(sacralneuromodulation)疗法即骶神经调节疗法,国外学者于2001~2005年采用该法治疗神源性和非神经源性下尿路功能紊乱,获得良好的临床效果。近年来,神经调节疗法采用了经皮神经刺激即TENS特色疗法,简单易行,效果肯定,是一种很有前途的治疗方法。

  上海复旦大学附属儿科医院及重庆医科大学儿科分别于2006和2007年(参考资料:临床小儿外科杂志2006年04月第5卷第2期,2007年10月第6卷第5期)对低频电流神经刺激(TENS)治疗儿童原发性夜间遗尿症进行了临床研究,认为是一种安全、有效的治疗方法,其治疗原理认为是:增加膀胱骶神经至中枢上行传入通路信息、提高神经兴奋性、明显改善睡眠觉醒碍、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不稳定收缩造成的膀胱过度活动。江苏省江阴市止遗电子研究所于2006年研制成功了具有我国自主知识产权的TENS特色疗法治疗设备~家用微型遗尿治疗仪,是在通常的TENS治疗设备的基础上叠加了定时器和裤裆尿湿传感器,治疗的时机是在夜间膀胱充盈期自动进行,即时效果取得了突破性的进展。使用时,把微型仪器放在专用内裤的小口袋里,整夜监视和治疗过程实现自动化,既无药物的毒副作用,又可避免针灸等侵入性痛苦,既能达到在医疗机构进行神经调节治疗之目的,又便于足不出户在家庭内自助治疗。既能在清醒状况用作SNM骶神经调节治疗,又能在睡眠状态用来自动进行TENS特色疗法,还能提前或尿床当时提醒患者,防止尿湿床铺。

  五、手术治疗:存在脊髓拴系和脂肪脊髓脊膜膨出导致的小儿尿床。治疗原则:①、尽早手术;②、解除脊髓的拴系;③、必要的泌尿外科处理。第一条原则就是手术越早越好,因为随着孩子的生长,脊髓不断升高,受到拴系的脊髓被牵拉缺血缺氧,进而导致神经系统损伤进一步的加重,主要表现为大小便功能障碍和下肢无力及畸形加重。第二条原则主要是通过切除先天性肿瘤解除脊髓的拴系,此手术为预防性手术。解除脊髓拴系并不能恢复已存在的神经系统发育不良或损害,因此第三条原则就通过必要的泌尿外科干预,解除高张力性膀胱。

  小儿尿床的食疗偏方:

  3岁以上的小儿,如果每天晚上睡觉时自己不能控制小便,总要自遗1-3次,且经年累月不愈,即可诊断为小儿尿床。绝大多数小儿遗尿是功能性的,多为先天肾气不足和大脑神经功能失调,常见原因是精神因素,如受惊吓、疲劳过度、突然改变环境等。中医认为“虚则遗溺”,小儿肾气不足、下元虚冷、肝脾气虚、肝经湿热或病后虚弱可致遗尿。所以,以下几则具有补益作用的土方对遗尿具有良好的食疗作用。

  山药糕:山药250克,山萸肉5克。将山药洗净去皮,捣烂如泥状,加入山萸肉用笼屉蒸熟,吃时加少许白糖,每日当点心食用食量多少不限。此方可补脾肾,止遗尿。适用于尿床频繁,遗尿量大,平时尿多,易感冒、咳嗽、精神不振或伴食欲不振者。

  高梁米粥:高梁米50克、桑嫖峭10克。将桑嫖峭装在纱布袋内,放水中煮沸数分钟即将布袋取出留水,再将洗净之高梁米放此水内,煮至米烂成粥即可食用。此粥每日一次,可持续1-2个月,直到症状好转为止。此方可健脾益气,补肾固涩。适用于小儿肾气虚弱、遗尿、多尿,症见尿床次数较多,尿湿范围大,平时多尿,伴有精神不振,食欲差或大便溏烂者。

  莲子羹:莲子、板栗肉各若干,鸡蛋1个,盐少许。将莲子、板栗共研成粉末,每次各取30克,放入碗中,加盐拌匀,打入鸡蛋,加清水少许,搅至起泡,入锅蒸熟成羹即可。空腹食用,每日1剂,l次食完,连食5-7日,以后每星期食1剂。此方可健脾益气,补肾固摄。适用于小儿遗尿,症见经常尿床,裤湿范围比较阔,平时尿多,容易感冒,咳嗽,精神不振,劳倦乏力,或伴食欲不振,大便溏烂者。

  黑豆煲狗肉:新鲜健康狗肉250克,黑豆150克,陈皮5克,枸杞子12克,油15毫升,盐少量。黑豆用水浸泡2小时;狗肉洗净,切成小块;陈皮切成丝。将锅烧热,放入油、盐及狗肉炒至半熟,加入枸杞子、陈皮,再炒片刻,加清水适量,用文火煲至黑豆烂熟即可。喝汤,食狗肉及黑豆。l日内分2次食完,每星期1剂,连食5-7剂。此方可健脾益气,补肾固摄。适用于小儿肾阳不足引起的遗尿,多尿,症见尿床频数,尿量多,平时尿多清长,神倦乏力,怕冷,沉睡不易醒者。

  母乳喂养的宝宝少尿床

  临床发现,在尿床的小孩中,只有6%经过母乳(超过三个月)喂养,有的甚至完全没有母乳喂养,其中男女尿床的比率也达到了2:1。母乳为什么能预防尿床呢?

  通过母乳喂养的小孩,脑神经发育和膀胱稳定性和泌尿道括约肌都能得到很好的提高,所以母乳对小孩尿床的控制确实是有益的。

  尿床儿童晚上不宜喝牛奶的原因

  从实践中观察尿床儿童晚上喝了牛奶几乎都发生尿床,其原因有二:

  一是牛奶为高钙饮料,钙是神经抑制剂,具有镇静、镇惊、催眠作用,遗尿儿童本身睡眠较沉,难以觉醒,喝牛奶后会加深睡眠。

  二是牛奶为高渗液体,增加液体容量而且利尿,所以下午六点后不喝牛奶,白天喝即能有效地补充身体所需的营养。

  附:治疗尿床的小方法

  1、根据中医的理论,小孩尿床可能是因为肾阳虚造成的,如果小孩偏瘦,手脚在冬天容易冰冷身体看起来比较虚弱时,可以采用食疗的方法。可以在天气寒冷的冬天炖狗肉给小孩吃,里面放些桔皮,花椒,有一定的效果。我曾经就接触过一个此类案例,通过调节饮食治好了尿床。

  2、在白天延长小孩两次尿的时间,增加膀胱的容积,帮助小朋友了解如何控制小便。

  3、可以采用药物,如抗利尿荷尔蒙等。

  小儿尿床会影响智商

  小儿尿床是临床上经常见到的现象,有的甚至到了二十几岁才能自愈。国外有关专家通过系统的跟踪调查研究,发现尿床自愈晚的孩子平均智商低于正常儿童,在身体发育方面比正常儿童迟缓,长大后身高、体重平均低于正常人,容易出现泌尿、生殖等诸多心理生理问题,且多数具有一定的心理障碍如自卑、内疚、胆怯、紧张等。家长对孩子尿床的问题不可等闲视之。

  由于部分家长不能正确对待小儿尿床,对孩子动辄训斥打骂,结果损害了孩子的自信心,加重了孩子的心理负担,反过来又加重尿床,于事无补。

  正确的办法是应当分析小儿尿床原因,想办法克服。如果是吃饭吃得过饱引起的,应当提醒孩子睡前节食;如果是玩得太累引起的,应当注意不让孩子玩耍过度;如果孩子是因为学习负担重,压力大的原因,应当多方开导孩子;另外,家长应详细观察,在孩子容易尿床的时间前,及时叫醒孩子上厕所,使其养成习惯,形成条件反射。

  治疗小儿尿床不宜长期服药

  由于发育期的小儿肝肾功能不完善,一些有副作用的内服药物不易长期过量服用。家长可以考虑中药外敷、按摩、针灸等治疗方法。通过合理安排儿童的生活起居,结合适当的治疗,可以早日结束小儿尿床历史,树立自信心。

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