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小儿过敏症

更新时间:2010-05-11 15:37:07
 过敏症(anaphylaxis)有时又被翻译为过敏性休克或严重过敏反应它是临床免疫学方面最紧急的事件。现在描述为一组包括免疫或非免疫机制、常常是突发的涉及多个靶器官的严重临床症状,是一个具有多种诱发物、致病机制不尽相同的临床综合征。

病因

  (一)发病原因

  1.食物 任何食物包括大白菜在内都可能诱发过敏症但最常引起过敏的是牛奶蛋清花生和其他豆科植物坚果等少数几种食物

  2.与禽类有关的疫苗 有麻疹腮腺炎黄热病和流行性感冒疫苗引起不良反应的主要是疫苗中的禽蛋白以及在某些疫苗中的水解明胶山梨醇和新霉素病史常能提供有关线索

  3.膜翅目昆虫 如蜂类可引起致敏者发生局部或全身过敏症可以各种有关蜂毒液作皮试诊断

  4.药物 其中以β-内酰胺抗生素和阿司匹林/非类固醇类抗炎剂最常见

  5.皮肤试验和IT 由于所用变应原也是或可能是患儿过敏的变应原因而极易诱发过敏

  6.运动 最近发现新的一类患者他们在运动后出现风团和其他过敏症状称为运动诱发过敏症(exercise-induced anaphylaxisEIA)有一些患者在饭后运动就会发生与食物的种类无关而另一些则在食入特殊食物后才随着运动出现反应称运动依赖食物诱发过敏症预防的方法是在饭后2h内不要运动

  7.寒冷 亦可诱发过敏症轻者遇冷全身起风团发痒暖和后很快消失重者可诱发全身性过敏症这类患者应避免过冷和游泳一旦出现症状应尽快使身体暖和

  8.天然橡胶 99%是来自橡树的胶乳(latex)诊断依靠皮肤点刺试验体外检测胶乳特异性IgE不及皮试敏感目前我国尚无胶乳提取液可以橡胶制品作快速斑贴试验20~30min观察结果胶乳是制造各种橡皮手套医用的各种橡皮导管麻醉用口罩玩具奶嘴等的原料因此任何患儿在吸吮奶嘴吹气球玩橡皮玩具或用其他胶乳制品后出现症状应疑及对胶乳过敏对胶乳过敏者还会对多种蔬菜水果过敏

  9.在手术的全身麻醉期间 90%的过敏症在静脉用药3min内发生常涉及肌肉松弛剂胶乳过敏反应通常发生于20~60min对100例麻醉期间出现的全身反应观察如下:循环虚脱(circulatory collapse)68%全身潮红55%皮肤水肿(主要累及面部)55%支气管阻塞23%心跳停搏11%神经肌肉阻断药如氯琥珀胆碱(司可林)阿片类止痛药手术期间使用的抗生素或鱼精蛋白(protamine)胶乳输血和麻醉剂也易诱发

  10.原发性复发性过敏症 其中许多只是暂时未找到病因因此其诊断主要是排除试验有些患者在餐后出现严重哮喘反应可能是由于食物中的偏亚硫酸氢盐所致另一些反复发作不明原因休克可能为牛奶中潜在的青霉素所致等等

  (二)发病机制

  许多过敏症为IgE介导MC脱颗粒释放主要介质组胺和其他血管活性胺类LTsPG和PAF等组胺在血浆中的半衰期很短但已确定它是引起人类过敏症的重要介质至于非IgE介导的过敏症的产生机制不十分清楚推测是由于补体被激活导致过敏毒素C3a和C5a的产生这些分子可直接使平滑肌收缩和血管通透性增加神经肽类如SP血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptideVIP)生长激素释放抑制因子(somatostatinSOM)有较强的诱发介质释放的能力特别是有刺激组胺快速释放的能力阿司匹林和非类固醇类抗炎剂引起过敏反应的机制尚不完全了解促肥大细胞分泌剂如阿片类物质被认为是由于诱发了组胺的快速释放所致但许多学者认为宿主对介质的敏感性更重要

  人类致死性过敏症的主要病理改变包括急性肺过度膨胀喉水肿内脏充血肺水肿肺泡内出血荨麻疹/血管性水肿但有些患者未见病理改变有人用先进的组织病理技术发现80%的致死病例有心肌损伤

症状体征

  本综合征的起病表现和过程不一与变应原的强度患者的健康状况和遗传素质有关一般症状开始很快可发生于暴露于诱发物后几秒几分也可发生于1h以后有些患者在症状出现之前有先兆但这些早期症状如焦虑头晕患者往往说不清楚症状呈全身性轻重不等大多数患者以皮肤症状开始皮肤潮红并常伴出汗红斑瘙痒特别多见于手足和腹股沟荨麻疹/血管性水肿是暂时的一般不超过24h重症可见发绀上呼吸道症状有口腔舌咽或喉水肿其中喉水肿从声音嘶哑失语到窒息轻重不等后者是致死的主要原因;下呼吸道症状有胸紧刺激性咳嗽哮鸣呼吸停止等心血管系统症状有低血容量性低血压(严重时对升压剂无反应)心律不齐(常见心率加速达140次/min如患者正用β阻滞药可发生缓脉)心肌缺血心脏停搏胃肠道症状有恶心呕吐腹绞痛腹泻其中腹痛常是本病的早期表现胃肠道症状不常见而且决不会单独出现泌尿生殖系统表现有尿失禁子宫收缩神经系统症状有焦虑抽搐意识丧失等患者多疲乏无力此外患者还会因暂时脑缺氧出现一些精神症状

  上述症状和体征既可单独存在也可联合出现大多数严重反应涉及呼吸和心血管反应开始就意识丧失者可在几分钟内死亡也可发生在几天或几周后但一般过敏反应的症状开始越晚反应的程度越轻在早期过敏反应消散后4~8h可再次出现晚期反应

  任何途径包括口服静脉皮肤局部应用吸入和黏膜接触均可致过敏症成人严重病例易诱发休克而小儿更易涉及呼吸道因而严重病例特别要警惕呼吸道症状如患者有气道堵塞胸部X线可能示肺过度膨胀和(或)肺不张如患者有休克由于大量渗出可见血液浓缩偶有出血多少不定可有心肌缺血或损伤的表现

  采集一详细而完整的病史和临床表现特点加之实验室检查结果有助于诊断

检查化验

  1.非特异性诊断 有如:血痰液鼻涕眼分泌物大便中耳分泌物等的嗜酸性粒细胞检查;血其他体液或分泌物中组织胺含量的测定;血清及分泌物中IgEIgAIgGIgM含量的测定;肺功能测定;T淋巴细胞转化试验;补体Ch50Ch2C3C4测定;巨噬细胞移动抑制试验;白细胞吞噬指数测定;血及尿中17酮17羟类固醇测定;血浆蛋白电泳测定;红细胞沉降试验;血中抗溶血性链球菌抗体滴度测定;类风湿因子测定;抗原抗体复合物测定;血中红斑狼疮细胞检查;以及血尿大便的常规检查等此等检测方法对不同的变态反应病均有其各自的诊断意义可以选择采用

  2.体内特异性诊断 目前在变态反应临床上采用最广的体内特异性诊断方法首推皮肤试验法此外还有各种皮肤以外的试验方法包括鼻黏膜支气管黏膜眼结膜及口腔黏膜试验等

  体内特异性诊断的原理是:在外源性过敏病人的皮肤及体液内含有一种特异性抗体称为反应素或皮肤敏感抗体亦即特异性IgE当相应的抗原通过不同途径进入皮肤时即与反应素相结合释放变态反应活性介质产生局部的过敏反应使皮肤充血水肿渗出形成丘疹在丘疹周围出现红斑这就是特异性皮肤试验的阳性反应由于进入皮肤的抗原的用量和浓度都是经过严格控制的因此这一试验方法是比较安全的反应只发生在局部但是亦有极少数高度敏感的病人即使在严格控制抗原浓度及剂量的情况下仍可发生强烈的全身性反应甚至有由于皮肤试验而引发过敏休克致死者如由青霉素皮肤试验而造成休克死亡的病例已迭有发生但自从我们开展临床变态反应工作40余年来采用特异性皮肤试验已不下数十万人次尚未发生过一例由皮试引起致命反应者偶见有因特异性皮肤试验而出现哮喘发作或周身性荨麻疹等反应者经过适当的处理均能及时控制这说明目前所用的方法如严格掌握操作规程作好必要的应急准备总的说来是安全的

  (1)体内特异性诊断的适应证:

  ①速发型外源性过敏的病人或延缓型变态反应中属于接触性过敏的病人

  ②试验时病人应不在强烈的过敏发作期

  ③近期内未使用过肾上腺皮质激素抗组织胺药物肾上腺素麻黄碱或其他类似药物

  ④病人受试部位的皮肤不在非特异性激惹性强烈的状态下例如明显的皮肤划痕症等此类病人如作皮肤试验容易产生假阳性反应

  ⑤病人受试部位的皮肤应没有湿疹荨麻疹或其他皮肤损害

  (2)体内特异性诊断的种类和方法:

  ①贴斑试验(patch test):这是一种较为古老的方法亦称斑贴试验早在1896年瑞士皮肤科医生Jadasson创用此法以调查可疑药物过敏病人的致敏病因这是一种相当简单而安全的方法至今仍被沿用

  试验的具体方法是:对可疑过敏的药物食物或吸入物如属固体物质则先把它研成细末或粉碎然后取一小撮放置于病人前臂腹面皮肤上再放一滴0.1mol/L的氢氧化钠溶液或生理盐水轻轻将粉末与水调和待其半干外面覆盖一片不吸水的玻璃纸或塑料薄膜再以纱布包扎保持试验物与皮肤紧密接触24~48h然后揭除敷料观察试验物接触部分的皮肤有无红肿皮疹皮痒溃烂等反应如有上述情况即属阳性反应如皮肤呈轻度红肿皮疹皮痒属一度阳性反应如有散在小皮疹出现明显痒感属二度阳性反应如有成片的皮疹或大疱疹出现则为三度阳性反应如出现皮肤渗出溃疡坏死等则属四度阳性反应如在48h揭开敷料观察反应时尚未见特殊皮肤改变亦可再延长接触时间24h待贴斑72h后再观察一次;如此时仍无任何皮肤反应即属阴性反应

  最近我们对布料人造纤维及其他固态的可疑接触性过敏原进行贴斑试验时采用模拟的人造汗液作为湿润剂进行贴斑比应用0.1mol/L氢氧化钠或生理盐水更加近似发病时过敏原的自然接触及吸收状态有更好的效果人造汗液的配方为:氯化钠3g乳酸2ml硫酸钠1g尿素2g硬脂酸2ml加入蒸馏水使总量成为1L

  对原系液态的接触变应原则直接将它涂滴在皮肤表面后加以包扎即可观察斑贴试验的结果除于24~48h揭开敷贴物后观察即刻反应外还应于揭除斑贴物后12~24h再看一次局部皮肤是否出现延迟阳性反应

  斑贴试验的缺点在于有不少试验用过敏原不能为皮肤所吸收因而往往得出假阴性的结果反之也有一些过敏原则对皮肤具有一定的非特异性刺激又可能引起假阳性反应而且每次受试的品种有限观察的时间又较长对于一些具有强阳性反应的病人应在反应早期即撤除敷贴物不必等到24h或48h以免反应过重造成病人痛苦

鉴别诊断

  对下列情况应注意鉴别诊断:

  1.不伴荨麻疹和血管性水肿的突发虚脱 常发生于注射或疼痛后患者面色苍白主诉恶心但在晕厥之前皮肤不痒不发生发绀亦无呼吸困难平卧后症状几乎立刻好转可能有大量出汗和缓脉

  2.过度换气引起的呼吸困难和虚脱 但它除全身和口周发麻外一般不伴其他症状和体征血压和脉搏也正常

  3.精神因素 在十几岁的女孩中较多见其症状大多是能以意志控制也能在提示下重复体检和实验室的检查无异常对这类患者首先要作好疾病的排除工作然后鼓励患者改正

并发症

  重症可发生休克喉水肿窒息心律不齐心肌缺血心脏停搏抽搐意识丧失多脏器功能衰竭等

预防保健

  由于本症可危及生命所以预防十分重要采集一准确而完整的病史不只对诊断对预防来说也很重要找出以前发生过敏反应的规律和原因查出诱发物特别是潜在的诱发物及其交叉反应物并进而避免暴露此外大多数药物致变态反应不能以皮试诊断疑及者需要服药时种类应尽可能少有利于诊断和预防在进行免疫疗法过程中发生过全身过敏反应应酌情减量并在以后注射时至少留观20min曾发生过严重过敏反应的患者随时都有再次发生严重过敏反应的可能应备一急救小箱内装有已盛有1∶1000肾上腺素的注射器和β2吸入剂以备紧急情况应用

治疗用药

  (一)治疗

  由于死亡可发生于几分钟内因此迅速处理极为重要开始治疗越晚死亡率越高开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和维持有效的血液循环

  1.一般处理 尽可能迅速移去或中止诱发症状的原因或诱发物;伴低血压者应采取头低足高位;必要时吸氧和用支气管扩张剂在情绪上要消除他们的紧张和恐惧

  2.药物的应用 首先小儿皮下注入1∶1000肾上腺素按0.01ml/kg最大量0.3ml如需再用应间隔15~30min肾上腺素起效快速是过敏急救的首选其次抗组胺药和皮质激素但它们不是急救的首选药物如病情较重可尽快静脉输液以补充从血管溢入组织间的液体以治疗休克和纠正酸中毒这也是急救中非常重要的一环观察2~4h后患者症状已经消退可回家但仍要严密观察要尽可能在医疗单位观察时间长一些为好

  对所有全身反应提供有效的初期处理对全身反应的尽早认识以及迅速用肾上腺素是治疗中至关重要的一环经初步处理患者有所好转后应迅速送至有条件的地方去继续治疗如症状持续或加重应就地采取其他措施根据情况立即请有关科室会诊一起参与抢救总之急救必须分秒必争

  (二)预后

  一般说来在抗原刺激后症状开始得越晚严重程度越轻恢复也越快可在几小时内恢复有时需要几天通常完全恢复如曾发生心肌梗死则需严密监护不过在小儿少见治疗开始越早预后越好因此预防和早期的及时处理极为重要

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