椎动脉型颈椎病的临床影像学研究进展

椎动脉型颈椎病(csa)是颈椎病中常见的一种类型，其发病仅次于神经根型颈椎病〔1〕，对人类健康造成很大危害。近年来，如何找到一种经济、简便、无创、准确的影像学检查方法为其临床诊断和判定疗效提供依据，成为本病研究的焦点。现将这方面的研究进展综述如下。

1x线平片

为常规检查方法，包括正侧位片、斜位片、屈伸功能位片(动力性侧位片)及张口位片〔2〕。正位片可在椎体钩椎关节处看到突出的骨赘，但应注意有无颈肋及颈椎横突发育畸形。张口位片可观察寰枢椎有无移位，齿侧左右间隙是否对称，c2棘突有无偏歪。相当多的csa有棘突偏移，齿状突左右移位。在斜位片上，可进一步观察钩突骨赘的大小及其对椎间孔压缩的程度，并可见是否有后关节向前突入椎间孔内。侧位片亦可见椎间隙狭窄，椎体前后缘骨赘，项韧带钙化，椎体移位〔3〕。正常情况下，椎体前后缘间隙平均为3.8±0.5mm，后缘间距为1.9±0.28mm。椎间隙前后缘均可出现骨赘，以c5、6，c4、5和c6、7为多发。经常可见颈椎生理前凸减小、消失甚至后凸。动力性侧位片有利于鉴别csa与上颈椎不稳〔4〕，还可测量颈椎之屈伸活动范围，正常范围为70°左右〔2〕。

2脑电图(eeg)

csa的脑电图变化尚处在探索阶段，可出现低波及弥漫性慢波。有人报告80%有低电压活动，并可在颞部见到转移性慢波及小尖波等〔3〕。但目前研究缺乏特异性改变，故尚不能作为常规检测手段推广应用。

3脑电地形图(beam)

顾华美等〔5〕用beam检测了30例csa病人，并以40～60岁正常人作对比分析，csa组δ、θ、α、β频域均低于对照组。同时，对两组作概略差异地形图计算z值结果，α频域在双枕、双顶、双后颞功率均低于对照组z值，呈马蹄形低功率区。作者认为beam在大脑后部即双枕、双后颞α频域呈马蹄形低功率区可作为csa诊断客观指标之一。也有报道椎动脉供血不足eeg多为正常，而beam经计算机2次处理后具有直观醒目、定位率高于eeg的优势〔5〕。

4脑血流图

为近年来应用较广泛的技术之一，主要用于椎动脉功能状态的判定。因其数据误差较大，仅具有参考价值。用于对椎动脉供血情况的判定时，由于其是通过颅内血管搏动性血流所引起的电阻抗变化来推断其供血情况的，而非直接测定血管内的血流量，因而受各种因素的影响，误差较大，当前仅仅作为临床诊断上的参考意见，而不能直接用于诊断〔4〕。危小玲等〔6〕对30例临床诊断为csa患者进行脑血流图检查，认为如果影像上有颈椎的病理性改变，且脑血流图转颈试验阳性者，应考虑诊断为csa。如临床症状不明显，可能是由于椎基底动脉自我调节代偿作用，此时常为一侧椎动脉供血不足。

5常规x线椎动脉造影(xra)

本法是确诊csa的必要手段，特别是需要手术减压者，更要通过造影以确定其性质和部位〔2〕。钩椎关节病椎体后侧的钩突或横突孔处的骨质增生与关节松动，可压迫椎动脉第2段，主要征像是椎动脉狭窄，受压部位弯曲、迂回或阻塞〔7〕。冯世庆等〔8〕用本法检测了30例csa病人，测量椎动脉内径为：左侧3.6753±0.7469mm，右侧3.3957±0.9919mm，大多数左侧大于右侧。作者也在60具成人尸体上测量，分别用精密度0.02游标卡尺测出椎动脉外径、壁厚，计算出左右内径值为左侧3.6913±0.5846mm，右侧3.1762±0.5844mm，与血管造影无显著差异。作者还指出，转颈试验是诊断csa的重要手段之一，转颈活动可引起椎动脉狭窄或加重此病变。结合症状、体征及术中所见，作者得出的结论是转颈试验转向患侧阳性率高，并从阳性病例中分析主要是由钩椎关节增生所致，颈椎不稳或血管自身因素等与转颈方向无关。

6数字减影血管造影(dsa)

本法具有对比度佳、立即显影、安全方便、并发症少等优点，较常规的椎动脉造影为好〔4〕。随着dsa与介入放射学技术的兴起，本法已成为csa临床诊断和治疗工作的一个重要组成部分〔9〕。冯世庆等〔7〕对50例csa患者行dsa检查，测定椎动脉内径值为左侧4.1600±0.7512mm，右侧3.4318±0.8121mm，大多数病人左侧大于右侧。作者认为，csa发病常由于椎动脉病变侧受到钩椎关节增生压迫，颈椎不稳刺激横突孔骨性狭窄挤压，椎动脉痉挛、狭窄、供血减少，对侧椎动脉不能代偿所致，转颈活动可加重这种病变，并且有些椎动脉病变只在转颈时出现，故对行椎动脉造影的患者，应对每一侧椎动脉于头部中立位、左右转颈位动态观察，数字减影自动分析椎动脉狭窄程度、landscanp(解剖标志)技术递加颈部其它结构影像，结合临床症状和体征共同探讨和分析该病的应用。

7磁共振血管造影(mra)

可清楚显示动脉全程，显示其受压折曲或梗阻。因不需动脉穿刺，又不受x线照射，故有可能取代椎动脉造影而成为检测椎动脉供血不足的最佳手段。徐德永等〔10〕撰文指出，mra与dsa或cta(ct血管成像)不同，勿需注射含碘对比剂，无过敏之忧，无放射线损害，无穿刺痛苦和损伤，检查快，并可同时行颅脑，颈椎mri检查，以获取更多的有关信息，而且一次采集完成后，可以从任意角度重建血管影像。mra诊断椎基底动脉的敏感性为97%，特异性为98.9%。作者认为，虽然mra难以评估椎基底动脉的狭窄程度，但至少在严重的阻塞性病变的病例，mra和彩色多普勒超声联合应用，可以代替椎动脉造影血管检查〔10〕。但mra毕竟是一种重建血管影像，有些难以避免的因素如成像参数的选定、移动伪影、mip重建方式本身的局限性、血管走行方向的影响等，可能影响图像的质量乃至结果分析。陈彦等〔11〕用mra检测了15例正常人和12例csa病人，结果正常组左侧椎动脉psv(血流峰收缩期速度)平均值为41.2±6.0cm*s-1，右侧为40.8±9.3cm*s-1；左侧椎动脉vfr流量平均值为152.8±47.5ml*min-1，右侧为138.4±40.6ml*min-1，与正常组比较有极显著差异。作者认为mra检测的椎基底动脉血流速度与彩色多普勒显像相一致，其优势在于不仅可以直接显示血流速度和流量，而且能反映心脏的收缩、舒张运动对血流的影响，还可以全面地反映椎动脉的血流动力学状态。钱宝全等〔12〕用mra和mri联合检查了13例csa病人，结果mri图像异常改变者，钩椎关节增生9例、椎弓关节增生2例、椎间盘变窄4例、外侧型椎间盘突出3例、椎体失稳4例、横突孔变狭1例，其中只含1种异常者2例，含2种及2种以上异常11例。mra表现双侧椎动脉变细1例，单侧椎动脉不对称变细5例，其中完全不通2例，变狭3例；椎动脉双侧扭曲2例，单侧9例。作者评价了mri与mra联合应用的优势：mri对颈椎退变及继发性病变显示直观，多方位显示，能较系统地反映多种信息，在检查颈椎病同时亦可帮助分型。mra显示椎动脉无创伤，无需造影剂，可多方位观察，并能结合原始图像加以分析。因此，mri与mra联合评价csa为获得信息最多的组合方式，不但可得到血管本身状况的信息，还可了解血管周围的情况。

8ct血管成像(cta)

由于常规ct受扫描速度的影响，而且血管增强扫描又离不开有毒性的含碘造影剂，故cta的发展受到限制，且迟于mra。近年来螺旋ct成像(scta)发展很快，且较普及，其快速容积扫描结合造影剂团注技术和计算机软件的改进，使cta发展又上了一个新台阶〔13〕。采用最大密度重建技术(mip)和薄层多层面重建技术相结合可有效显示椎动脉变异、狭窄或梗塞等。schwartzrb等〔14〕的研究结果表明，用表面遮盖法重建技术(ssd)诊断颈动脉狭窄，与血管造影比较符合率达92%。

9经颅多普勒超声(tcd)

tcd技术由挪威学者runeaaslid于1982年创造，它是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉血流动力学及各血流生理参数的检查方法，具有无创伤、仪器体积小、检查成本低、能重复、可靠性强等优点。我国自1987～1988年〔15～17〕引进该技术以来，开展异常迅速。特别是近3～4年来引进了tcd检测技术后，在临床各科得到广泛应用，在诊断csa方面，也取得了丰富的经验。有学者用tcd检测了32例眩晕病人，17例脑干灶性缺血病人及24例无中枢神经系统病变征兆病人，分别测定基底动脉、椎动脉颅内段及颈内动脉颅外段的血流速度，结果发现流速差别有显著意义。有学者随机选择51例发作期csa病人及40例正常人作对照，同时作tcd及133xe吸入法测定脑血流量，结果tcd表现为椎基底动脉血流速度降低者28例，占54.9%，脑血流量亦相应减少，两者呈正相关；tcd正常6例，相应脑血流量正常5例；tcd表现为椎基底动脉血流速度增加17例，占33.3%，其中5例脑血流量正常，12例减少。有学者对36例颈椎病行tcd检测，并与x线征象进行了对比研究，结果示颈椎病的退行性改变可影响椎基底动脉供血，而对颅内动脉无明显影响。x线征象越重，椎基底动脉异常率越高。tcd可同时排除动脉本身病变引起的血供异常，可作为颈椎病简单分型的依据之一，结合颈椎三位片等，对评价椎基底动脉供血状况，判断疗效，正确选择血管活性药物等，都具有重要的临床指导作用。有学者用tcd检测了46例csa患者和41例正常人，结果患者组与正常组相比阳性检出率为78.3%，主要表现为血流速度减慢，频谱离散度增大，波峰不规整，部分患者可出现涡流等。有学者以配对研究方法，用2mhz脉冲doppler探头经枕骨大孔窗口检测椎基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学变化，结果41例患者中有28例异常，异常率为68.29%。csa患者，在转颈试验下tcd的阳性检出率大大提高。焦明德等〔17〕报告的方法是患者取坐位，头部居中，常规检测双侧椎动脉后，固定探头位置，令患者自行分别向左或右转头，尽量转至极限(约70°)。转头宜逐渐进行，不要施加外力，每一动作持续1分钟，两次试验间的相隔时间为2～3分钟。在头转至最大限度时，再检测椎动脉。国外学者对17例无颈性眩晕及颈性眼球震颤的正常先证者，先用复式扫描术测量了椎动脉的平均直径，然后用tcd测定中立位及左右转头30°和60°的平均血流速度，结果表明转颈试验对正常椎动脉血流速度没有影响。国外学者选取60例16～60岁的观察对象(包括20例正常人和40例颈椎病患者)，给予转颈试验并用tcd观察椎动脉和基底动脉血流。结果表明转颈试验后，doppler血流速度发生改变者在无临床缺血症状的颈椎病病人中占50%，在伴临床缺血症状者中占70%。作者指出，转颈试验对椎基底动脉缺血的诊断和显微外科治疗的定性具有重要意义。陈惠德等〔18〕对35例临床诊断为csa而tcd检测正常者进行tcd转颈试验，同时观察了14例正常人的tcd转颈试验。测试方法为被测者取坐位，先常规头部中立位(轻度前屈约15°)经枕窗检测左右椎动脉颅内段和基底动脉的血流速度、流向、音频等血流动力学指标，并进行实时频谱分析，然后开始tcd转颈试验，即坐位向左和向右转颈约45°的头位下分别测试左右椎动脉和基底动脉血流频谱变化，主要检测指标有：①收缩期峰值血流速度(vp)；②平均血流速度(vm)。结果csa组阳性率达97.14%，正常对照组阳性率为21.43%，与csa组有显著差异。林洪全〔19〕对100例csa患者与50例正常人进行了tcd测定，结果表明，患者组双侧va及ba的vp、vd均值都比对照组减慢。患者组常规体位检测有62例异常(62%)，对38例无异常者再进行转颈位检测，其中34例出现异常(96%)，提示加转颈位检测可提高tcd检测阳性率。除主要用于诊断外，也有不少研究者利用tcd进行了疗效对比分析。包力等〔20〕进行了中药治疗csa的疗效观察，吴弥群等〔21〕用tcd评价了分米波治疗csa的疗效，赵惠馨等〔22〕利用tcd观察了针刺风池穴对csa的疗效。

10颈部彩色doppler显像(cdfi)

张新书等〔23〕报告了46例csa患者的cdfi观察情况，结果显示28例(32条血管)见有va狭窄的异常cdfi表现。作者认为采取双侧va逐段扫查的方法，注意两侧对比、逐段对比，对va狭窄诊断较可靠。文中还对va供血不足的其它原因及如何与颈椎病引起的va狭窄相鉴别进行了探讨。乙芳等〔24〕通过对125例颈椎病患者的检测，共诊断了61例csa，从中筛选出34例单侧va内径小于2.8mm的狭窄患者，对其狭窄侧和健侧va血流参数(psv、vm、edv、pi、ri)作了统计学检查。结果证明二维声像图加cfm及pw对诊断椎动脉型颈椎病确有实用价值。张佩文等〔25〕报告了104例csa患者的cdfi表现，认为vs可以作为va供血不足的灵敏指标，vd为血管阻力增高的指标。张源祥〔26〕应用tcd、cdfi、脑干听觉诱发电位(baep)、横突孔ct和mra对椎基底动脉供血不足进行了系统的研究，其判定标准为tcd检测时，va的vm≤22cm*s-1、ba的vm≤26cm*s-1时为异常低流速，提示下游小动脉闭塞和/或上游大动脉高度狭窄。当va的vm≥49cm*s-1、ba的vm≥63cm*s-1时为异常高流速，提示该处血管硬化狭窄。以此标准判定椎基底动脉供血不足的敏感性为90%。cdfi检测时，va的vm≤0.2m*s-1、vs≤0.35m*s-1时为异常低流速，提示下游硬化狭窄；当va的vm≥0.4m*s-1、vs≥0.7m*s-1时为异常高流速，提示管腔狭窄。以此标准判定椎动脉病变的敏感性为88%。若tcd与cdfi联合检查，对椎基底动脉的敏感性为96.7%。

11三维彩色超声血流成象技术

采用面阵探头技术，用心电信号同步触发，计算机控制面阵探头声束沿着矢状面、冠状面及横断面扫描，然后类似ct那样进行图象重组，从而获得三维立体彩色血流图象。目前采用移动方法扫描获得立体图象的系统已用于临床〔27〕。综上所述，对于csa的影象学研究，x线片是常用的诊断和鉴别诊断方法。eeg、beam和脑血流图目前尚处于探索阶段，对于其准确性国内外争议均较大。xra迄今仍被视为“金标准”，但具有创伤性，且只能显示动脉的解剖形态。dsa较xra图象清晰、直观，造影剂用量少，图象可长期贮存并随时回放，节省大量胶片，在绝大多数情况下可取代xra，但仍属于创伤性检查方法，价格也较昂贵。此外，xra与dsa仅显示血管内腔，不能评价管壁及周围软组织。常规mra无须造影剂、无损伤，成象范围大，既能显示血管解剖形态，又能提供血流速度和方向等血流动力学指标，但对血流信号的依赖性大，由于涡流易产生夸大效应，钙化、金属物存在时可干扰信号而影响诊断。增强mra可克服常规mra固有缺陷，有较大发展前景。scta通过外周静脉注射造影剂，创伤轻、并发症少，既可得到三维重建图象又可得到常规ct横断面图象，二者结合可提高诊断的准确性，其缺点是比dsa分辨率低、比mra成象范围小。另外，mra与scta都属于计算机重建图象，而非真实影象的直接反映，且价格昂贵，难于推广。b超能够动态显示动脉的血流动力学，颈部彩超只能显示椎动脉而不能显示基底动脉，不能直接反映脑缺血的程度，对csa引起的眩晕等症状只能起到间接诊断作用；tcd能实时动态地反映椎基底动脉的血流动力学，经济简便无创性，尽管目前诊断标准尚未统一，但只要限定检查仪器与经验丰富的检查者，就能准确反映治疗前后的血流动力学改变，是一种较好的疗效判断方法。三维彩色超声血流成象技术能够无创地获得三维立体彩色血流图象，有很广阔的发展前景。若tcd、cdfi与三维彩超成象联合检查，诊断csa的准确性将大大提高。

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